B. Kaic, I Gjenero-Margan, B Aleraj, T Vilibić-Čavlek, M Santak, A. Cvitković, T Nemeth-Blazic, I Ivic Hofma

Opisujemo izlučivanje virusa ospica cijepnog soja Schwarz kod djeteta koje je razvilo bolest s temperaturom i osipom osam dana nakon primarne imunizacije protiv ospica, zaušnjaka i rubeole. Brisevi grla i uzorci urina uzeti su peti i šesti dan bolesti. Genotipizacijom je utvrđeno da se radi o virusu ospica cijepnog soja Schwarz (genotip A). Da ospice i rubeola nisu u Hrvatskoj pod pojačanim nadzorom, slučaj bi bio ili pogrešno dijagnosticiran kao rubeola ili uopće ne bi bio prepoznat.

Uvod

Cijepljenje protiv ospica uvedeno je u Hrvatskoj u program obveznog cijepljenja 1968. godine za svu djecu u dobi od 12 mjeseci  te u prvom razredu osnovne škole. Cjepivo koje sadrži živi atenuirani virus morbila, soj Edmonston-Zagreb, proizvedeno je u Imunološkom zavodu u Zagrebu. Godine 1976. monovalentno cjepivo protiv ospica zamijenjeno je trivalentnim cjepivom protiv ospica, zaušnjaka i rubeole (MMR) istog proizvođača koje je također sadržavalo cjepni soj Edmonston-Zagreb. Tijekom 2008. godine zabilježeno je 18 slučajeva zaušnjaka povezanih s cjepivom radi prijenosa komponente zaušnjaka (živi atenuirani virus mumpsa, soj L-Zagreb) na bliske kontakte djece koja su primila prvu dozu trivalentnog cjepiva. Stoga je ovo cjepivo zamijenjeno cjepivom Priorix (GSK; sadrži živi atenuirani virus parotitisa, soj RIT 4385, porijeklom iz soja Jeryl Lynn i živi atenuirani virus morbila, soj Schwarz) za prvo cijepljenje MMR-om u siječnju 2009. godine. MMR cjepivo proizvedeno u zagrebačkom Imunološkom zavodu još uvijek se koristi za drugu dozu MMR cijepljenja. Otkad  je za prvo cijepljenje od siječnja 2009. uvedeno drugo MMR cjepivo, nisu zabilježeni zaušnjaci povezani s cjepivom kod bliskih kontakata cijepljenih osoba (djece).

Tijekom 2010. godine nisu prijavljeni slučajevi sumnje na ospice ili rubeolu. U zadnjem petogodišnjem razdoblju (2005-2010) dogodile su se lokalne epidemije rubeole u Hrvatskoj 2007. godine, kad je oboljelo 39 adolescenata te ospica 2008. godine kad je oboljela 51 osoba.  Osim tih epidemija, prijavljeno je još samo pet slučajeva ospica i pet slučajeva rubeole u Hrvatskoj od 2005. Do 2009., koji na kraju nisu serološki potvrđeni ili su klasificirani kao uvezeni. Nakon što je dobivena informacija o izbijanju epidemije u Bugarskoj među romskom djecom 2009. godine, te nakon medijskih izvještavanja o slučajevima rubeole u susjednoj Bosni i Hercegovini, Hrvatski zavod za javno zdravstvo poslao je okružnicu zdravstvenim djelatnicima u Hrvatskoj 15. ožujka 2010. kojom upozorava na mogući „uvoz“ ospica i rubeole.

Primijećena su četiri slučaja u drugoj polovici ožujka 2010. godine. Tri slučaja nisu potvrđena na temelju negativnih seroloških nalaza na ospice i rubeolu te radi nedostatka epidemiološke poveznice s mogućim izvorom. Jedan je slučaj možda bio izložen rubeoli, ali je isto tako imao povijest MMR vakcinacije i ovdje je opisan.

OPIS SLUČAJA

Zdravo 14 mjesečno dijete cijepljeno je 9. ožujka 2010. Priorixom (MMR cjepivom) u skladu s hrvatskim Kalendarom obveznog cijepljenja. Dijete je imalo eritemu na licu bez temperature 14. ožujka, a 17. ožujka dobilo je makularni osip i temperaturu. Podvrgnuto je testovima 21. ožujka u županijskoj bolnici te je 23. ožujka prijavljeno kao mogući slučaj rubeole Odjelu za epidemiologiju Županijskog zavoda za javno zdravstvo.

Budući da su rubeola i ospice pod pojačanim nadzorom u skladu s nacionalnim akcijskim planom za eliminaciju ospica i rubeole, započete su epidemiološke pretrage i uzeti su uzorci urina i krvi te bris grla za laboratorijsko testiranje. Nisu utvrđeni slični slučajevi među kontaktima pacijenta. Nije utvrđen izvor rubeole, no postojala je mogućnost izlaganja virusu rubeole ili ospica jer je dijete dva tjedna ranije bilo na putu u inozemstvo.

Prvi serum (uzorak krvi) i bris grla uzeti su 23., a uzorak urina 24. ožujka. Dva dana kasnije, 26. ožujka, osip je još uvijek bio prisutan. Od djeteta je uzet drugi serum (uzorak krvi) 11. travnja. Osim toga, uzet je uzorak krvi i od asimptomatične trudne majke 24. ožujka.

Laboratorijske pretrage

Serološki testovi pacijenta i majke učinjeni su u nacionalnom laboratoriju za ospice Svjetske zdravstvene organizacije, Odjelu virologije, na Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.  Za detekciju specifičnih IgM i IgG antitijela ospica i rubeole rabili smo komercijalni ELISA (enzimski, op. prev.) imunotest (Rubella IgM/IgG: Dia Sorin; Measles IgM/IgG: Genzyme Virotech GmbH). Za detekciju specifičnih IgM i IgG antitijela zaušnjaka rabili smo komercijalni fluorescentni imunotest (Euroimmun). Bris ždrijela i urin u početku su bili ispitani na virus ospica u Odjelu za molekularnu dijagnostiku Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo uporabom RT-PCR testa (test reverzne transkripcije i amplifikacije) u realnom vremenu (Applied Biosystems), uporabom primer/probe seta za  gen nukleoprotina (N) virusa ospica.

Djetetovi parni serumi paralelno su testirani. Prvi (akutni, op. prev.) serum bio je negativan na IgM i IgG antitijela protiv virusa rubeole i i zaušnjaka, dok su antitijela na virus ospica bila nepouzdana na IgM, a negativna na IgG. Djetetov drugi serum uzet 11. travnja također je bio negativan na Igm i IgG antitijela rubeole, dok su antitijela ospica bila negativna na IgM, ali pozitivna na IgG, a antitijela zaušnjaka bila su pozitivna i na IgM i na IgG. Majka je bila negativna na IgM, a pozitivna na IgG antitijela virusa ospica i rubeole (majčin se imunizacijski status nije mogao sa sigurnošću utvrditi). Bris grla djeteta bio je negativan u RT-PCR na RNK ospica, dok je urin bio pozitivan.

Napravljen je dodatni RT-PCR ciljajući 3′ kraj N gena. PCR produkti dobiveni su iz brisa grla i urina, nanizani i uspoređeni uporabom algoritma BLAST i na kraju su identificirani kao Schwarz cjepni soj (genotip A).

Rasprava

Prikazali smo izlučivanje Schwarz virusa ospica iz cjepiva u djeteta s bolesti s temperaturom i osipom povezanom s cjepivom u urinu i izlučevinama iz grla.

Izlučivanje virusa kod cijepljenika već je i ranije prikazivano, ali po našem saznanju, ovo je prvi zabilježeni slučaj izlučivanja cjepnog soja Schwarz. Zanimljivo je to da, iako je uzorak krvi za serološki test uzet 14 i 32 dana nakon cijepljenja, dijete još uvijek nije imalo antitijela za virus rubeole niti u jednom od ta dva uzorka. Nije jasno zašto nije bilo serokonverzije u rubeolu 32 dana nakon cijepljenja, iako to nije tako neuobičajeno. Dinamika antitijela za ospice i zaušnjake bila je onakva kakvu bi se očekivalo kod nekoga tko je ili bio cijepljen ili je imao prirodnu infekciju, upućujući na to da dijete nije imalo oslabljenu opću kinetiku proizvodnje antitijela.

Prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije za eliminaciju ospica i rubeole, rutinska diskriminacija bolesti s temperaturom i osipom radi se pomoću testiranja antitijela, ne nužno pomoću detekcije virusa. No kod nedavno se cijepljenih pacijenata samo molekularnom tehnikom može razlikovati infekcija uzrokovana divljim virusom ospica od one povezane s cjepivom.

Ovaj slučaj pokazuje da se kod cijepljenika događa izlučivanje Schwarz virusa ospica. Pokazuje također da je potrebno pojačati kontinuirani nadzor slučajeva ospica i rubeole, čak i u zemljama koje su se približile eliminaciji tih bolesti.

Izvorni članak: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19652